廊坊开发区娄底市正能建筑劳务有限公司

“8·28”一般高处坠落事故调查报告

 

2024年8月28日14时20分许，廊坊东站综合交通枢纽工程项目工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失152万元。

2024年9月24日，廊坊市政府批准成立了由市应急局牵头，市总工会、市公安局、市住房和城乡建设局、市卫健委组成的廊坊开发区娄底市正能建筑劳务有限公司“8·28”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，对该起事故展开调查，调查组聘请3名专家、1名律师提供技术和法律支撑。同时，商请市纪委监委成立追责问责组同步开展工作。

事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、实地调查、资料查阅、分析研判、人员询问等方式，查明了事故的基本情况、发生经过、人员伤亡和直接经济损失，确定了事故原因和性质，提出了事故防范整改措施和建议，形成了事故调查报告。

经调查，廊坊开发区娄底市正能建筑劳务有限公司“8·28”高处坠落事故是一起因违规攀爬模板支撑架体造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）项目概况

廊坊东站综合交通枢纽工程项目位于广阳区与廊坊开发区交界处，北至纬一道、南至北环路、西至西昌路、东至望京大道，工程造价62970万元。合同工期2024年4月16日至2025年12月31日。主要建设内容为南、北停车场、市政配套工程和A、B、C、D四个匝道工程，事故发生在A匝道处。

 

图1 事故位置示意图

廊坊东站综合交通枢纽工程项目业主方为廊坊市市政设施管理中心，代建单位为廊坊市京廊城际园区开发建设有限公司，总包单位为中铁十六局集团有限公司，监理单位为金中方工程项目管理有限公司，劳务分包单位为娄底市正能建筑劳务有限公司。

（二）事故单位概况

娄底市正能建筑劳务有限公司（以下简称：正能劳务公司）成立于2015年3月3日，统一社会信用代码为914313003294*****，法定代表人张尾初，注册资本800万元人民币，公司类型为有限责任公司(自然人独资)，注册地址为娄底市娄星区扶青南路祥泰华园0002幢1306号，经营范围为建筑工程、桥梁工程、装修工程建筑劳务承包等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；《建筑业企业资质证书》证书编号为D343199993，资质类别及等级为施工劳务不分等级，发证机关为娄底市住房和城乡建设局；《安全生产许可证》证书编号为（湘）JZ安许证字[2021]002812，许可范围为建筑施工，发证机关为湖南省住房和城乡建设厅。

（三）相关单位概况及合同签订情况

1.廊坊市京廊城际园区开发建设有限公司（以下简称京廊城际公司）成立于2022年3月21日，统一社会信用代码91131001MA7K*****，法定代表人薛志军，注册资本2亿元人民币，公司类型有限责任公司（国有独资），住所河北省廊坊市经济技术开发区纬一道帝景天城小区B1号楼1单元105室，营业期限2022年3月21日至长期，经营范围建设工程施工;市政设施管理等。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

2023年10月26日京廊城际公司与廊坊市市政设施管理中心签订《廊坊东站综合交通枢纽工程委托代建管理协议》，根据协议约定，京廊城际公司“负责质量安全、工期进度、投资控制、档案信息等的管理和实施”^[]。

2.中铁十六局集团有限公司（以下简称中铁十六局）成立于1995年8月1日，统一社会信用代码 9111000010163*****，法定代表人杨哲峰，注册资本44亿元人民币，公司类型为有限责任公司（法人独资），注册地址为北京市朝阳区红松园北里2号，经营范围为铁路工程、房屋建筑工程、公路工程、市政公用工程施工总承包等；建筑装修装饰工程、桥梁工程、公路路面工程、城市轨道交通工程的专业承包等；（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。《建筑业企业资质证书》编号为D111001667，资质类别及等级为建筑工程施工总承包特级，公路工程施工总承包特级，铁路工程施工总承包特级，可承接建筑、公路、铁路、市政公用各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务，市政公用工程施工总承包壹级，桥梁工程专业承包壹级，公路路面工程专业承包壹级。《安全生产许可证》编号为（京）JZ安许证字[2022]100367，许可范围建筑施工，发证机关为北京市住房和城乡建设委员会。

中铁十六局作为联合体牵头人（中国公路工程咨询集团有限公司、中国建筑设计研究院有限公司为联合体成员）与业主方廊坊市市政设施管理中心、发包人廊坊市京廊城际园区开发建设有限公司共同签订《建设项目工程总承包合同》。组建了廊坊东站综合交通枢纽工程项目部。

3.金中方工程项目管理有限公司(以下简称金中方公司）成立于2006年4月25日，统一社会信用代码为9113020278866*****，法定代表人李宁，注册资本5050万元人民币，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，住所河北省唐山市路南区双桥楼西侧，营业期限2006年4月25日至长期，经营范围为工程监理（凭资质经营），工程监理资质证书编号E213002246，业务范围为铁路工程监理乙级，有效期至2028年12月19日，颁发部门为河北省住房和城乡建设厅。工程监理资质证书编号E113002249，资质等级为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，有效期至2028年12月22日，发证机关为中华人民共和国住房和城乡建设部。

2024年5月9日，金中方公司与廊坊市京廊城际园区开发建设有限公司签订建设工程监理合同。

4.廊坊东站综合交通枢纽工程代建工作组专班（以下简称代建专班），人员由廊坊市住房和城乡建设局、廊坊市投资控股集团有限公司相关人员组成。该专班负责监督项目依法依规开展招投标、组织建设，落实质量、安全、投资、工期管理职责等^[]。

（四）相关人员情况

1.张尾初，正能劳务公司法定代表人，男，48岁，住址湖南省涟源市龙塘镇石台村5组，负责该公司在本项目的管理工作，安全生产考核合格证书编号为湘建安A（2023）0073149。

2.龙松桃，正能劳务公司班组长，男，37岁，住址湖南省涟源市龙塘镇双河村当头组。

3.李长友，正能劳务公司员工，男，51岁，住址重庆市黔江区中塘镇兴泉11组61号。

4.金长山，金中方公司廊坊东站综合交通枢纽工程项目总监，男，43岁，住址河北省唐山市丰南区岔河镇岔一村桥东南2街2号。

5.于洪山，金中方公司廊坊东站综合交通枢纽工程项目监理工程师，男，33岁，住址河北省廊坊市广阳区南尖塔镇东尖塔村210号。

6.洪学会，男，45岁，群众，廊坊东站综合交通枢纽工程代建工作组专班成员，负责项目工程建设监管工作，住址河北省廊坊市安次区北史家务乡麦洼村广安里193号。

7.王红超，男，36岁，中共党员，廊坊东站综合交通枢纽工程代建工作组专班成员，负责项目工程建设监管工作，住址廊坊市广阳区上善颐园沁芳苑9号楼1703。

二、事故发生经过、救援及上报情况

（一）事故发生经过

2024年8月27日晚上，正能劳务公司班组长龙松桃安排李长友（死者）、冉小洋、黄开顺、汪学太4人于28日在A匝道桥底拆除模板，汪学太和黄开顺负责A21区域模板拆除，冉小洋和李长友负责A20区域模板拆除。28日14时20分许四人佩戴安全帽及安全带从模板支架底部向上攀爬。冉小洋向上攀爬过程中，听到“砰”的一声响，之后发现李长友躺在地面上。

（二）事故救援情况

事故发生后，冉小洋发现李长友躺在地面上后打电话给龙松桃，龙松桃打电话给正能劳务公司材料员张晓初，14时30分许张晓初上报给正能劳务公司法定代表人张尾初，张尾初在电话中安排张晓初拨打120急救电话。14时33分爱德堡医院万庄急救站接到指挥中心任务单，随即派急救小组赶往事故现场，急救小组到达现场后查看李长友伤情，颈动脉搏动消失，无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，心电图呈直线。急救人员向现场工地负责人交代伤者已经死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，廊坊开发区应急管理局，廊坊市应急管理局按相关规定上报了事故信息。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

根据事故现场勘查、人员笔录、爱德堡医院急救小组现场说明等资料确定，李长友在准备拆卸A20区域模板时，在梯笼无法正常使用的情况下违规攀爬模板支撑架体^[]，过程中不慎坠落导致事故发生。

（二）间接原因

1.正能劳务公司安全生产主体责任履行不到位。一是未在该项目工地配备专职安全生产管理人员^[][]。二是未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制^[]。三是作业前未对作业现场进行隐患排查，未及时发现A匝道梯笼和模板支撑架体之间的跳板被拆除^[]。四是对员工作业行为缺乏有效监督，未能及时发现并制止李长友等人攀爬模板支撑架体的违章作业行为。

2.中铁十六局审核把关不严。未能及时发现正能劳务公司由主要负责人兼任现场安全管理人员的报备情况。

3.金中方公司安全监理职责履行不到位。一是未能发现正能劳务公司在本项目中未配备专职安全生产管理人员的隐患问题。二是对正能劳务公司安全管理体系建设情况检查不仔细，未能及时发现正能劳务公司未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。三是对现场监督检查不到位。未能发现A匝道北侧梯笼通往模板拆除作业平台的跳板被拆除、工人违章作业的隐患问题^[]。

4.代建专班未严格落实安全管理职责。安全监管人员对施工现场安全生产的督导检查不到位。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

1.李长友，正能劳务公司员工，违规攀爬模板支撑架体。对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员

2.龙松桃，正能劳务公司班组长，安全管理职责落实不到位，对作业现场隐患排查不到位，未能发现李长友等人违章攀爬模板支撑架体违章行为，未能发现梯笼与模板支撑架体之间跳板被拆除无法通过梯笼上到作业平台的隐患问题，履行安全生产职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条^[]，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]，《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定^[]，建议由廊坊市应急管理局依法对其处上一年年收入20%-30%的罚款。

3.张尾初，正能劳务公司法定代表人，作为公司主要负责人，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对施工现场安全隐患督促、检查不到位；未能及时发现李长友等人违规攀爬模板支撑架体的行为；未能发现梯笼与模板支撑架体之间跳板被拆除无法通过梯笼上到作业平台的隐患问题；未配备专职安全生产管理人员。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项^[]，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^[]，《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项的规定^[]，建议由廊坊市应急管理局依法对其处上一年年收入40%的罚款。

4.金长山，金中方公司廊坊东站综合交通枢纽工程项目总监，履行监理职责不到位，对事故的发生负有责任，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款规定^[]，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由廊坊市应急管理局依法对其处上一年年收入20%-30%的罚款。

5.于洪山，金中方公司廊坊东站综合交通枢纽工程项目监理工程师，履行监理职责不到位，对事故的发生负有责任，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款规定^[]，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由廊坊市应急管理局依法对其处上一年年收入20%-30%的罚款。

（三）建议移交纪委监委处理人员

6.王红超，中共党员，廊坊东站综合交通枢纽工程代建工作组专班成员（廊坊市投资控股集团有限公司子公司廊坊市京廊城际园区开发建设有限公司员工），负责项目工程建设监管工作，落实安全管理职责不到位，建议市纪委监委对其进行诫勉。

7.洪学会，群众，廊坊东站综合交通枢纽工程代建工作组专班成员（廊坊市投资控股集团有限公司子公司廊坊市京廊城际园区开发建设有限公司员工），负责项目工程建设监管工作，履行安全管理职责不到位，建议市纪委监委给予其政务警告处分。

（四）建议给予行政处罚的单位

1.正能劳务公司：未在该项目工地配备专职安全生产管理人员；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；作业前未对作业现场进行隐患排查，未及时发现A匝道梯笼和模板支撑架体之间的跳板被拆除的隐患问题；对员工作业行为缺乏有效监督，未能及时发现并制止李长友等人攀爬模板支撑架体的违章作业行为。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、《河北省安全生产条例》第二十一条之规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项^[]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项之规定^[]，建议廊坊市应急管理局依法依规对其进行行政处罚。

2.金中方公司：未能发现正能劳务公司在本项目中未配备专职安全生产管理人员的隐患问题；对正能劳务公司安全管理体系建设情况检查不足，未能及时发现正能劳务公司未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；对现场监督检查不到位，未能发现A匝道北侧梯笼通往模板拆除作业平台的跳板被拆除、工人违章作业的隐患问题。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款规定^[]，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项之规定，建议廊坊市应急管理局依法依规对其进行行政处罚。

五、事故预防措施与建议

针对此次事故暴露出来的问题，为了深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范类似事故的再次发生，提出以下措施和建议：

（一）夯实生产经营单位安全生产主体责任

一是企业应按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，严格落实安全生产主体责任。二是建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，经常或定期检查全员安全生产责任制的执行情况，奖优罚劣，提高本单位全体从业人员执行责任制的自觉性。三是按照《中华人民共和国安全生产法》要求，足额配备专职安全生产管理人员。四是应依照国家有关法律、行政法规、规章和标准的要求，组织制定并实施具有针对性和可操作性的安全生产规章制度和操作规程。五是要按照“双控”工作机制要求全面开展风险辨识，及时发现并消除安全隐患。六是有针对性的开展本单位安全生产教育和培训计划，确保从业人员掌握本职工作所需的安全生产知识和技能、事故预防和应急处理能力，发现事故隐患或者其他不安全因素，立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。七是安全管理人员要加强对现场作业活动的检查，制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

（二）工程建设行政主管部门要加大行业监管力度

相关部门应深刻吸取此次事故教训，进一步明确和落实各自的安全生产职责。一是充分认识到建设工程行业的高风险性，特别要加强对工程项目施工过程的监管，杜绝麻痹思想及侥幸心理，切实将工程项目安全管理放在突出位置；二是督促建设单位加强对参建单位安全生产工作的统一协调、管理。督促监理单位完善安全监理制度，对项目施工安全加强检查，及时发现安全隐患并督促整改；三是督促施工单位依据有关法律法规要求完善安全生产管理制度，有效开展隐患排查治理，加强教育培训，杜绝违章指挥、强令冒险作业、违反安全管理制度和操作规程的现象；四是加大日常巡查和监管力度，对无视安全生产法律法规、拒不整改隐患、藐视停产指令等违法违规行为要及时制止并依法严厉查处，防范类似事故的再次发生。

（三）各级政府应坚守保护人民群众生命安全的“红线”

各级政府要牢固树立科学发展、安全发展的理念，进一步牢固树立安全生产“底线思维”，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条不可逾越的红线。一是依据“三管三必须”原则，进一步明确和落实各相关部门安全监管职责，做到安全监管责任的“无缝隙、全覆盖”。二是要促相关部门加强对建筑施工领域安全生产的监督检查，严厉打击施工作业人员未经培训上岗、违章指挥、违章作业、强令冒险作业等违法行为。三是落实属地监管责任，及时发现和解决工作不深入、打击不严厉、治理不彻底等突出问题，完善安全生产长效机制，确保人民群众生命和财产安全。

 

附件：廊坊开发区娄底市正能建筑劳务有限公司 “8·28”一般高处坠落事故调查报告（pdf）