北京世顺泽建筑工程有限公司 金岸公馆项目“3·11”高处坠落事故 调查报告

北京世顺泽建筑工程有限公司

金岸公馆项目“3·11”高处坠落事故

调查报告

2021年3月11日10时26分，北京世顺泽建筑工程有限公司在金岸公馆项目工地进行临边防护维修作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。直接经济损失144万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，2021年3月16日，廊坊市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市总工会、市住房和城乡建设局、市公安局组成的北京世顺泽建筑工程有限公司金岸公馆项目“3·11”高处坠落事故调查组（以下简称调查组），对该起生产安全事故展开全面调查。调查组聘请河北福道注册安全工程师事务所有限公司专家提供技术支撑。通过勘查事故现场、查阅相关资料、调取相应数据、问询相关人员，分析了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了整改和防范措施，形成了调查报告。

一、基本情况

（一）事故相关单位概况。

1.北京世顺泽建筑工程有限公司（以下简称世顺泽公司）。成立于2019年11月21日，注册地址为北京市门头沟区门头沟路11号院3号楼16层1616室，类型为有限责任公司(自然人独资)。法定代表人周黔，注册资本1000万元人民币。统一社会信用代码：91110109MA01NULH8L；经营期限：2019年11月21日至 2049年11月20日，经营范围包括施工总承包；专业承包；劳务分包；工程勘察；工程设计；建设工程项目管理；技术开发、转让、咨询、服务；货物进出口；技术进出口；代理进出口；销售计算机软硬件及外设、机械设备、电子产品、建筑材料、五金交电（不含电动自行车）；城市园林绿化。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；工程勘察、工程设计、施工总承包、专业承包以及依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。《建筑业企业资质证书》编号：D311513923；有效期：2025年01月20日；资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级；劳务分包不分等级；特种工程（结构补强）专业承包不分等级；发证机关：北京市住房和城乡建设委员会。《安全生产许可证》编号：（京）JZ安许证字（2020）020933；有效期：2020年03月04日至2023年03月03日；许可范围：建筑施工；发证机关:北京市住房和城乡建设委员会。2020年4月28日，世顺泽公司与中兴建设有限公司（以下简称中兴公司）签订了《廊坊东尖塔项目初装修劳务分包合同》。

2.中兴建设有限公司。该公司成立于1992年11月17日，总部位于江苏省泰兴市济川路26号，类型为有限责任公司。法定代表人：倪道仁；注册资本：33300万元人民币；统一社会信用代码：91321283737840047C；经营期限：2001年5月30日至2051年5月29日；经营范围：各类房屋建筑工程、市政公用工程房、机电安装工程、建筑装修装饰工程、园林古建筑工程、起重设备安装工程的施工、房地产开发；承包境外工程和境内国际招标工程；上述境外工程所需的设备、材料出口；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；建筑材料销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《建筑业企业资质证书》证书编号：D132010654，有效期至：2021年1月5日；公司资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务。钢结构工程专业承包壹级。发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字（2005）120008，有效期：2019年11月13日至2022年11月12日；许可范围：建筑施工；发证机关：江苏省住房和城乡建设厅；发证日期：2019年10月28日。总经理陈忠，现场经理曹亚锋，项目经理顾海洋，安全经理赵新民。公司共有120名安全管理人员，其中金岸公馆项目安全管理人员3人。

3.廊坊市金海房地产开发有限公司（以下简称金海公司）。该公司成立于2002年06月18日，住所位于廊坊市广阳区新开路159号（四楼），类型为有限责任公司。法定代表人：牟炎龙；董事长：杜维；注册资本：3000万元整。统一社会信用代码：91131003740175674Q；营业期限：2002年06月18日至2022年01月25日。经营范围：房地产开发、物业服务（赁资质证经营）、房屋租赁、场地租赁。《中华人民共和国房地产开发企业资质证书》编号：冀建房开廊字第125号；资质等级叁级；发证机关：河北省住房和城乡建设厅。《中华人民共和国建筑工程施工许可证》编号：131000201901250101；发证机关：廊坊市行政审批局；发证日期：2019年01月25日；项目负责人：叶丰，公司共有3名安全管理人员。

4.河北瑞池工程项目管理有限公司（以下简称瑞池公司）。该公司成立于2006年08月15日，企业地址：廊坊市广阳区新世纪步行街第八大街77-2，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)。法定代表人：窦学发，注册资本1500万元。统一社会信用代码：91131003792656920K；经营范围包括工程项目管理服务；工程监理；工程造价专业咨询服务；工程预、决算及审计；招标代理；雷电防护装置检测服务；工程材料咨询服务；工程审计咨询服务；房屋建筑工程；市政公用工程；钢结构工程；装修装饰工程；防水工程；土石方工程；园林绿化工程；工程设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。资质证书编号：E113003179-4/1；有效期至2023年08月31日，业务范围房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；可以开展相关类别工程的项目管理、技术咨询等。金岸公馆项目部总监理工程师李永炜；专业监理工程师和监理员有张宪成、郭振华、张建辉、张连芬；资料员王占英。公司共有20名安全管理人员。

（二）工程相关情况。

廊坊金岸公馆项目位于廊坊市广阳区建设路以东，汇源道以北。2017-4号宗地用地性质为R2（二类居住用地），用地面积34026.99㎡，总建筑面积101397.76㎡，其中地上建筑面积68040.98㎡，地下建筑面积33356.78㎡，包括6栋18层高层住宅楼（1#、3#、4#、5#、6#、7#楼），1栋16层高层住宅楼（2#楼），1栋7层住宅楼（8#楼），1栋10层住宅楼（10#楼），幼儿园(9#楼）。2017-5号宗地用地性质为R22（兼容服务设施用地），用地面积4686.68㎡，总建筑面积8733.04㎡，其中地上建筑面积3749.00㎡，地下建筑面积4984.04㎡，包含1栋4层的农贸市场。事发地点位于金岸公馆项目4#楼。

 二、事故发生经过、救援及上报情况

（一）事故发生经过。

2021年3月11日6时30分，世顺泽公司王伟超带领孙忠德（死者）、周志国、韩交梅、孙新庆4人分别对2#、4#、7#楼进行复工复产前临边防护维修作业，孙忠德（死者）负责4#楼。正在4#楼一层检查结构的郑树兵（世顺泽公司员工）听见4#楼东南角有东西掉落，随即查看发现车库顶板上有一顶黄色安全帽。10时26分，郑树兵检查到东侧窗口时，发现车库顶板上躺着一人。

（二）事故救援情况。

3月11日10时26分，现场人员郑树兵打电话给工长李浩（中兴建设公司人员），李浩随即向同在办公室的刘海（中兴建设公司劳动力管理员）进行了汇报，李浩、刘海和赵新民立即赶往事发现场。10时28分，刘海拨打了“120”急救电话。10时38分，廊坊万福妇产医院“120”救护车到达现场，经“120”急救人员抢救无效孙忠德死亡。

（三）事故上报情况。

事故发生后，现场人员郑树兵于10时26分打电话给工长李浩，李浩随即向同在办公室的刘海进行了报告。10时45分，刘海打电话给现场经理曹亚锋。11时30分，曹亚锋电话向廊坊市建设工程施工安全服务中心樊涛报告了事故情况。13时20分，市住房和城乡建设局将事故情况上报廊坊市应急管理局。14:20分，廊坊市应急管理局以《伤亡事故快报表》形式，同时上报给省应急管理厅和市委、市政府。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因。

孙忠德（死者）在进行临边危险作业时，未按规定正确佩戴（配备）劳动防护用品，且现场安全防护设施缺失，发生高处坠落事故。

（二）事故间接原因。

1.世顺泽公司。未建立健全安全生产责任制和各项规章制度、操作规程；未设置安全生产管理机构，配备安全生产管理人员；未组织岗前培训和安全技术交底；未定期组织安全检查；未定期组织生产安全事故应急预案演练。

2.中兴公司。设备设施不具备安全生产条件；对施工现场安全检查不到位，对施工现场安全防护设施检查、维护不到位；风险辨识分级管控与事故隐患排查治理体系建设未落实。

3.瑞池公司。监理单位监管责任未得到有效落实，现场监理不到位。

4.金海公司。企业安全主体责任未得到有效落实，现场安全管理不到位。

（三）事故性质。

经调查认定，世顺泽公司金岸公馆项目“3·11”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议    

 （一）建议免于追究责任人员。

1.孙忠德（死者）。世顺泽公司员工，在进行临边危险作业时，未按规定正确佩戴（配备）劳动防护用品，且现场安全防护设施缺失，发生高处坠落事故。对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员。

2.周黔，世顺泽公司法定代表人，负责公司全面工作。未认真履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，对事故的发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，建议住建部门吊销其《安全生产考核合格证书》；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议廊坊市应急管理局给予其上一年年收入百分之三十的罚款，计人民币3万元的行政处罚。

3.孙志峰，世顺泽公司安全管理人员，负责公司安全管理工作。安全巡查工作不到位，对事故的发生负有管理责任。依据《河北省安全生产条例》第七十九条第一项之规定，建议廊坊市应急管理局给予其0.9万元罚款的行政处罚。

4.王伟超，世顺泽公司代班长，落实安全生产责任不到位，对事故的发生负有责任。依据《河北省安全生产条例》第七十九条第一项之规定，建议廊坊市应急管理局给予其0.9万元罚款的行政处罚。

5.陈忠，中兴公司总经理，负责公司全面工作。未认真履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议廊坊市应急管理局给予其上一年年收入百分之三十的罚款，计人民币6万元的行政处罚。

6.顾海洋，中兴公司金岸公馆项目经理，负责施工工程项目人员管理、安全施工和技术质量监管工作。履行安全生产职责不到位，未及时制止现场施工人员冒险作业行为，对事故的发生负有责任。依据《河北省安全生产条例》第七十九条第一项之规定，建议廊坊市应急管理局给予其0.9万元罚款的行政处罚。

7.赵新民，中兴公司金岸公馆项目安全负责人，负责公司安全管理工作。现场安全巡查不到位，对事故的发生负有管理责任。依据《河北省安全生产条例》第七十九条第一项之规定，建议廊坊市应急管理局给予其0.9万元罚款的行政处罚。

8.刘海，中兴公司金岸公馆项目劳动力管理员，负责保安管理、劳务人员的审核和登记、工人的工资发放等。保安管理不到位，对事故的发生负有责任。依据《河北省安全生产条例》第七十九条第一项之规定，建议廊坊市应急管理局给予其0.5万元罚款的行政处罚。

9.李雄庭，中兴公司金岸公馆项目当班保安，负责门卫保安工作。未认真履行公司管理制度，对事故的发生负有责任。依据《河北省安全生产条例》第七十九条第一项之规定，建议廊坊市应急管理局给予其0.5万元罚款的行政处罚。

10.叶丰，金海公司金岸公馆项目经理，负责现场日常管理工作。履行安全生产职责不到位，未及时制止现场施工人员冒险作业行为，对事故的发生负有责任。依据《河北省安全生产条例》第七十九条第一项之规定，建议廊坊市应急管理局给予其0.9万元罚款的行政处罚。

11.李永炜。瑞池公司金岸公馆项目总监，负责项目现场管理。履行安全生产职责不到位，未及时制止现场施工人员冒险作业行为，对事故的发生负有责任。依据《河北省安全生产条例》第七十九条第一项之规定，建议廊坊市应急管理局给予其0.9万元罚款的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位。

1.世顺泽公司。未按照《中华人民共和国安全生产法》、《河北省安全生产条例》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规要求组织施工，对事故的发生负有责任。依据《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂行办法》第十四条第二款第一项之规定，建议住建部门暂扣其《安全生产许可证》；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议廊坊市应急管理局对该公司处以26万元罚款的行政处罚。

2.中兴建设公司。未按照《中华人民共和国安全生产法》、《河北省安全生产风险管控和隐患治理规定》等有关法律法规要求组织施工，未进行风险辨识和隐患排查，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议廊坊市应急管理局对该公司处以23万元罚款的行政处罚。

（四）监管方面情况。

根据住房城乡建设部关于印发《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监管规定》的通知（建质〔2014〕153号）第十三条规定，有下列情形之一的，监督机构和施工安全监督人员不承担责任：（一）工程项目中止施工安全监督期间或者施工安全监督终止后，发生安全生产事故的。事故发生时，金岸公馆项目处于停工期间，行业监管部门不承担监管责任。

五、预防事故的措施与建议

针对事故暴露出来的问题，为了深刻汲取事故教训，引以为戒，有效防范和控制建筑施工过程事故的发生，提出以下措施和建议：

（一）各行业领域内项目工程施工单位（包括劳务分包单位）要认真汲取事故教训，压实企业安全生产主体责任。  

一是建立、健全本单位安全生产责任制，完善本单位及发包项目安全生产规章制度和操作规程，组织制定并实施本单位及发包项目安全生产教育和培训计划，保证安全生产投入的有效实施；二是全面开展隐患排查治理和整改工作，特别是劳动防护用品和设施的安全检查及维护，及时消除不符合安全要求的事故隐患，达到安全要求。三是要加强项目工地的安全管理，特别是一线的安全岗位责任制和安全操作规程落实情况进行管理，加强检查巡查，坚决杜绝“三违”行为，杜绝无人监管现象，切实提高企业安全生产管理水平。四是强化工地现场外来施工单位（人员）的统一、协调和监督管理工作，检查施工单位（人员）相关资质，对外来施工人员进场前进行安全教育培训。

（二）各行业领域内项目工程建设单位、监理单位对项目工程质量、安全要严格履行监督职责。

各行业领域内项目工程建设单位、监理单位要按照法律法规、技术标准、设计文件和工程承包合同规定，对工程质量、安全实施全程监督；严格审查施工单位资质及管理人员资格，督促施工单位落实安全制度，发现存有重大隐患或违法施工行为，责令停止施工并向建设行政主管部门报告。 

（三）各行业领域项目工程建设行政主管部门加大监管力度，督促企业认真落实安全生产主体责任。

全市各行业领域项目工程建设行政主管部门，一是要深刻汲取此次事故的教训，组织开展对各行业领域内项目建设的安全生产大检查，同时要加大执法力度，对无视安全生产、违法违规建设和无证上岗的行为要及时制止，排除事故隐患并依法严厉查处。二是要加大日常巡查和监管力度，督促全市各项目工程建设单位和施工单位认真落实企业安全生产主体责任，明确职责，进一步完善安全生产管理制度，加强有关单位的安全生产工作统一协调、管理，有效开展隐患排查治理，做好工程复工前安全生产自查和核查工作，防范类似事故的再次发生。三是要对停工停产企业的监管加强研究，对复工复产前的准备工作加强指导。                             

                                                          北京世顺泽建筑工程有限公司     

                                                    金岸公馆项目“3·11”高处坠落事故调查组 

                                                                 2021年4月26日